Comunicación entre el personal sanitario y el enfermo

Como es lógico y esperable, en la relación entre el profesional sanitario y el paciente un aspecto clave lo constituyen los aspectos comunicativos. De hecho, en una encuesta a un gran número de pacientes, al preguntarles qué elementos creían ellos que caracterizaban a una "buena" o "mala" atención sanitaria, encontró que el elemento fundamental era precisamente la comunicación entre el profesional de la salud y el paciente, comunicación que, añadían los propios sujetos, debería ser cordial y satisfactoria. En consecuencia, pues, la mejora en la comunicación entre el personal sanitario y el paciente es una condición indispensable para poder mejorar el sistema sanitario. Y ello es así no solamente por razones psicosociales, sino incluso por razones puramente clínicas, dado que muchos errores de diagnóstico se deben precisamente a una pobre y/o inadecuada comunicación entre el personal sanitario, fundamentalmente el médico, y el enfermo.

Y un aspecto central de la comunicación entre el personal sanitario y el paciente lo constituye la transmisión de información. Así, según se ha estimado de diversos estudios, el 80% de las dificultades que surgen en las consultas médicas son dificultades de transmisión de información. Los pacientes muestran más insatisfacción con la información que reciben de los médicos que con cualquier otro aspecto de la atención sanitaria. De ahí la pertinencia de considerar la consulta médica como un proceso de comunicación y como un intercambio de informaciones entre el médico y el paciente, proceso e intercambio que va a ser de suma importancia para la eficacia médica y, por tanto, también para la salud del enfermo, con la intervención mediadora de un gran número de variables como son la procedencia sociocultural del médico y paciente, tipo de lenguaje utilizado por ambos, ambiente afectivo y emocional en que interactúan, señales no verbales, etc.

Estrechamente relacionado con el enfoque de la consulta médica como proceso comunicativo está el problema, ya mencionado, de la falta de obediencia del paciente a las instrucciones médicas. Ahora bien, conseguir esa obediencia es algo fundamental, ya que el seguimiento correcto de las instrucciones médicas tal vez sea la principal variable intermedia entre el paciente y el médico, la variable más responsable del éxito o fracaso del tratamiento médico, aunque realmente estamos hablando de variables todas ellas estrechamente interrelacionadas. En efecto, la obediencia a las instrucciones del médico dependerá en gran medida de la satisfacción del paciente, que a su vez dependerá de los procesos de comunicación y de los procesos de interacción, de la cantidad y calidad de la información que se le dé y de cómo se le dé, de cómo sea tratado, de la relación afectiva existente entre el profesional de la salud y el enfermo, etc. En conclusión, pues, parece ser que la satisfacción del paciente es probable cuando el médico descubre y tiene en cuenta los intereses y las expectativas del paciente, cuando el médico le comunica al paciente afecto e interés por él, cuando el médico le proporciona voluntariamente al paciente mucha información y le explica las cosas en términos que él pueda entender. Similarmente, los pacientes recordarán con más probabilidad la información médica cuando ésta les sea presentada de una forma simple, específica y en categorías explícitas, y cuando haya sido repetida.

En todo caso, al analizar los procesos de comunicación entre el médico y el paciente destacan enseguida dos aspectos claramente aquí fundamentales, la comunicación verbal y la comunicación no verbal.

Comunicación verbal entre el profesional sanitario y el enfermo

Muchas de las dificultades de comunicación entre el personal sanitario y el paciente se deben justamente a que ambos utilizan diferentes formas de hablar, como consecuencia en la mayoría de los casos de su diferente extracción sociocultural.

En cuanto al aspecto informativo de la comunicación, ya hemos hablado de la gran insatisfacción que suelen sentir los pacientes hospitalizados con respecto a la calidad de su comunicación con el médico. Tal insatisfacción proviene principalmente de la insuficiente información acerca del diagnóstico, pronóstico, razones para los análisis y pruebas a que se ven sometidos, etc. De hecho, existen numerosos estudios que muestran que, en general, los pacientes desean más información, pero no se atreven a pedirla, posiblemente por falta de un ambiente afectivo adecuado entre ellos y los profesionales sanitarios, generalmente los médicos. Aunque no existen explicaciones definitivas de este hecho, se ha interpretado como temor, por parte del paciente, a que las preguntas sean interpretadas como críticas al profesional y, particularmente, en las situaciones de hospitalización, que pueden dar lugar a represalias. Por injustificado que pueda ser este temor, hay que pensar que puede tener su base en la disimetría de la relación. Extremando algo más el argumento, cabría pensar que si, como se veía anteriormente, una de las bases del poder social del profesional de la salud es ser un experto, puede tener una cierta resistencia a compartir información, y que exista, por parte del paciente, una aceptación tácita de esta situación... La falta de iniciativa del paciente en cuanto a la obtención de información puede ser interpretada por el profesional como una falta de interés, manteniendo así la pauta de no información.

Por último, en cuanto al problema de la comunicación verbal entre el médico y el paciente, hay que tener en cuenta también los problemas originados por las dificultades que los pacientes tienen para recordar los mensajes del médico, y sugieren una serie de métodos encaminados a aumentar la probabilidad de recordar el material transmitido:

1.– Reducción de la dificultad de los mensajes transmitidos, a través de la simplificación y acortamiento de las frases. Desde luego, no es lo mismo, por ejemplo,  que un médico le diga a un paciente con estudios primarios que "padece usted una miocardiopatía cuya etiología parece relacionada con un proceso degenerativo del nodo sinusal" que esto otro: "padece usted del corazón, y ahora voy a tratar de explicárselo para que me entienda: ... ". 

2.– Presentación de la información ordenada y agrupada en categorías.

3.– Formulación de las instrucciones en términos concretos y específicos, y no en términos abstractos y generales.

Todo ello está estrechamente vinculado al aspecto persuasivo de la comunicación, ya que para que un mensaje sea persuasivo necesita ante todo ser fácil de comprender y fácil de memorizar. De lo contrario, difícilmente podría ser persuasivo. En consecuencia con ello, el profesional de la salud debería conocer las técnicas psicosociales de cambio de actitudes así como en general las técnicas de persuasión. Y es que puede ocurrir que ciertos médicos y enfermeras, como muchos otros profesionales, no piensen que la 'persuasión' sea una parte de su trabajo. Sin embargo, cada día tratan de cambiar las creencias de los pacientes acerca de su estado de salud, el significado de sus síntomas, o las consecuencias de tomar o no tomar una medicina concreta... De manera similar prescriben ciertos medicamentos o líneas de acción e intentan proporcionar información que aumentará la probabilidad de que los pacientes sigan la prescripción.

Comunicación no-verbal entre el profesional sanitario y el enfermo

Cada vez es más reconocida la importancia de las señales no verbales para todo proceso de interacción y/o comunicación, y en particular para dar cuenta de las relaciones entre el médico y el paciente. Sin embargo, no se trata en absoluto de algo nuevo. Ya desde la antigüedad, la Medicina en su historia ha prestado una cuidadosa atención a la observación a la hora de hacer un buen diagnóstico, subrayando la importancia de las señales no verbales, con frecuencia muy sutiles, que manifiesta el paciente, de tal forma que en la práctica, muchos médicos se fían mucho de las señales sutiles de la interacción cara-a-cara. Sin embargo, aunque los procedimientos científicos han reemplazado en gran parte el arte de la práctica médica, la dinámica de la interacción interpersonal permanece en su mayor parte desasistida por la investigación sistemática... Pero hoy día existe una gran cantidad de información científica válida sobre el uso y el significado de la comunicación no verbal que puede ser aplicada a las interacciones médicas. La comunicación no verbal es particularmente importante en las situaciones médicas, más aún cuanto mayor sea la tecnificación y sofisticación de los instrumentos al servicio del personal sanitario. La comunicación no verbal supone la captación de aquellas señales sutiles que complementan e ilustran aspectos de la interacción verbal y a menudo proporcionan mensajes y expresan sentimientos que no están sujetos al análisis directo consciente de quienes interactúan. En este sentido podemos afirmar que, por ejemplo las muecas de un paciente, su sonrisa o sus expresiones de miedo, así como el contacto aliviador de una enfermera o la expresión facial de disgusto, son todos ellos actos comunicativos que pueden ser incluso más importantes que la propia expresión verbal.

Por otra parte, dado que la comunicación verbal entre el médico y el paciente es con frecuencia incompleta y/o defectuosa, e incluso a veces totalmente inexistente, la comunicación no verbal cobra aún mucha más relevancia. Y es importante la comunicación en el campo de la salud principalmente a dos niveles: por una parte, la sensibilidad que tiene el propio paciente para captar las señales no verbales emitidas por las personas que le rodean, incluyendo obviamente los profesionales de la salud, y por otra parte, la expresividad no verbal que manifiestan los pacientes y que tan útil puede y suele ser para el sanitario:

A)Sensibilidad: ante todo debemos recordar que generalmente la enfermedad crea en el paciente un estado de fuerte ansiedad que se ve acompañado de incertidumbre, lo que le lleva al paciente a buscar en el medio indicios que le indiquen cuál es la situación real de su salud y que le den una pista de cómo se debe sentir en esa situación. De esta manera, en el marco sanitario y particularmente en el hospitalario, el paciente va a tratar de determinar cuál es la respuesta idónea a la situación, para lo cual buscará información acerca de su enfermedad a través de todos los indicios que le pueden suministrar las personas con las que interactúa, y particularmente los propios profesionales de la salud (médicos, enfermeras, auxiliares, etc.). Y es que, en el ejercicio de la medicina o la enfermería, se plantean numerosas situaciones en que se da un ocultamiento de la información al paciente, pero ello no impide que éste preste atención a los indicios no verbales del engaño. Y en función de ello el paciente se hace unas expectativas acerca de la gravedad de su propia enfermedad, del interés que el médico tiene por él, etc. Los pacientes son especialmente propensos a obtener información en la que basar estas expectativas, a través de indicios no verbales. Los pacientes observan las acciones no verbales de quienes les atienden y deciden si son apreciados, respetados o si se espera que mejoren, o si resultan repugnantes, desvalorizados o intratables, lo cual, obviamente, está muy relacionado con las llamadas expectativas que se cumplen a sí mismas o con el "efecto placebo".

B)Expresividad: dado el gran número de emociones de diferentes clases que se suelen experimentar en una situación de enfermedad y que no son fáciles de sentir en el mismo grado en la vida cotidiana (miedo, dolor, ansiedad, inseguridad, incertidumbre, etc.), suele ser habitual que el paciente experimente un aumento considerable en su capacidad de expresividad por vía no verbal. Es más, sabemos que las emociones se expresan generalmente por vía no verbal, máxime en el caso de las emociones asociadas a la enfermedad ya que el paciente posee por lo general una falta de entrenamiento en cuanto al control u ocultamiento de estas emociones en el marco sanitario. Además, la manifestación no verbal de tales emociones es más probable aún debido a las dificultades que los pacientes suelen tener para expresar verbalmente sus sentimientos relacionados con ciertos temas que le resultan embarazosos, y/o enfrentarse a situaciones suscitadas por la enfermedad. Incluso existen casos extremos en los que el sistema de expresión verbal del paciente se ve afectado por la enfermedad hasta quedar totalmente deteriorado, convirtiéndose entonces el sistema de comunicación no verbal no sólo en la principal sino en la única vía de comunicación entre el paciente y su entorno. Por otra parte, y en consonancia con lo que venimos diciendo, un cierto número de investigadores en Psicología se está dando cuenta de la importancia que en sí misma posee la interacción directa, cara-a-cara, entre el médico y el paciente, y lo central que son los aspectos de comunicación no verbal en tal interacción, y están comenzando a estudiar el tema, existiendo ya una serie de datos comprobados empíricamente entre los que destacamos los siguientes:

a) El contacto físico: el contacto físico es la principal de las conductas no verbales en el ejercicio de la medicina y sobre todo de la enfermería. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, el tocar, como ocurre con otras formas de conducta no verbal, puede resultar congruente o no con los mensajes verbales, de forma que, por ejemplo, el hecho de que un médico toque a un paciente a la vez que le asegura que no debe preocuparse por la operación quirúrgica a que se le va a someter, puede o bien corroborar el mensaje tranquilizador o bien transmitir un estado de nerviosismo que contradiga el mensaje verbal, haciéndole a éste ineficaz e incluso contraproducente.

b) La mirada: se trata de uno de los elementos de la comunicación no verbal que más información aporta, si se sabe interpretar adecuadamente, pues cumple una serie de funciones entre ellas: la regulación del flujo de la comunicación, la obtención de un "feedback" acerca de cómo los demás reaccionan a una comunicación, expresión de las emociones, comunicación de la naturaleza de la relación (diferencia de status, etc.). Así, por ejemplo, con respecto a la última de las funciones mencionadas, que el profesional de la salud no mire al paciente a la cara forma parte de un proceso de despersonalización que suele utilizarse con frecuencia en ambientes hospitalarios. Por otra parte, las pautas de mirada a pacientes con defectos físicos notorios tienden a ser más rígidas que las que se dan en la interacción normal. Relacionado con ello se ha comprobado que el mirar excesivamente y con insistencia a un paciente, sin causa alguna aparente, posee probablemente efectos negativos, al hacer que tal paciente se sienta a sí mismo como una persona rara, mala o gravemente enferma.

c) La expresión facial y gestual: una de las cuestiones que aquí más nos interesa es, sin duda, la expresión del dolor a través de gestos de la cara. Existe evidencia de que el control de la expresión facial de dolor puede servir para reducir el propio dolor, debido al rol mediador que la expresión facial posee en la experiencia de las emociones.

d) La voz: la importancia de la voz como instrumento de comunicación no verbal estriba en su capacidad para transmitir información acerca de los estados emocionales del que habla , con las implicaciones que ello tiene en el campo de la salud. Así, por ejemplo, hay una relación negativa entre la ira existente en la voz de un médico y su eficacia en el tratamiento de pacientes alcohólicos. Por otra parte, el tono de la voz y una serie de señales sutiles relacionadas con ella son especialmente importantes cuando el que habla pretende o bien engañar o bien ocultar información al paciente.

e) Olfato: aunque la comunicación a través de los olores es muy importante en el mundo animal, en los hombres parece ser relativamente poco importante. Sin embargo, el campo médico puede ser una importante excepción. Algunas enfermedades y tratamientos pueden actuar directamente para producir en el paciente olores desagradables, mientras que otros afectan al olor del paciente a través de acciones sobre la región gastrointestinal... De otro lado, también los profesionales de la salud pueden ser asociados con olores particulares. El uso de desinfectantes, tratamientos químicos, anestesia, alcohol, etc., así como olores cogidos de otros pacientes, pueden todos ellos transmitir mensajes olfativos al paciente. Y no cabe duda que muchos de estos olores tanto de los pacientes como de los profesionales de la salud suscitan fuertes sentimientos negativos. De esta manera se sabe que con frecuencia suelen asociarse a los malos olores atributos personales negativos. Y al contrario, una mala persona suele con cierta frecuencia ser etiquetada como "una persona hedionda". De hecho, percibir el exogrupo en términos olfativos es una importante característica del prejuicio. En un sentido similar, la persona enferma que sufre de malos olores puede ser relacionada con sentimientos negativos. Por último, los olores concretos, no comunes, de las situaciones médicas pueden también afectar al proceso sanitario de otra forma. Los olores tienen a menudo un enorme poder para evocar la memoria de tiempos y lugares ya olvidados. En consecuencia, los centros sanitarios (hospitales, consultorios, ambulatorios, etc.) pueden evocar ciertas experiencias negativas vividas traumáticamente durante la infancia o vividas por otros familiares y así crear importantes expectativas negativas.

f) Señales no verbales del engaño y el ocultamiento: este tema posee un gran interés en el campo de la salud, no sólo por detectar los intentos de ocultamiento por parte de los pacientes, sino también en sentido inverso, puesto que un problema que necesita una atención inmediata es el relativo a la detección por parte de los pacientes de indicios de ocultamiento por parte del personal sanitario (médico, enfermera, etc.) y sus posibles efectos de cara al desarrollo de expectativas negativas.

Desde luego que tampoco habría que olvidar otras señales no verbales de indudable importancia en este contexto como son los gestos, las posturas del cuerpo, etc., cuyos efectos sobre la comunicación han sido sobradamente demostrados.

Finalmente, habría que volver a recordar la importancia de la congruencia o incongruencia entre el mensaje verbal y el no verbal por parte del profesional de la salud, existiendo aquí un problema particularmente difícil de resolver como es el que se refiere a los distintos efectos a que dan lugar diversas combinaciones de efectos verbales y no verbales: así, un mensaje positivo acompañado de una señal no verbal negativa se traduce en una impresión de falta de sinceridad. Si el mensaje positivo se acompaña de una cara triste puede producir la impresión de indiferencia. Sin embargo, esta expresión no verbal unida a un mensaje relativamente negativo y sumiso produce la sensación de sinceridad.

En suma, pues, por una serie de razones, la comunicación no verbal tiene una gran importancia en las situaciones médicas. Aunque esta importancia está siendo cada vez más reconocida, el tópico generalmente no es tratado con el rigor científico aplicado a la mayoría de los demás temas médicos. Afortunadamente, ya no es necesario que los profesionales de la salud meramente se fíen de conceptos vagos como la intuición, la sinceridad o la empatía a la hora de tratar con los sutiles aspectos interpersonales de los cuidados sanitarios. Es más, es un simplismo para los científicos conductuales que estudian el cuidado sanitario discutir el tono, la atmósfera o la relación de las interacciones entre el profesional sanitario y el enfermo. La atención a las señales no verbales merece un lugar central en el diagnóstico y en el consejo, al lado de las más modernas técnicas de computación y tecnológicas. Por consiguiente, el médico debería ser capaz de leer las señales emocionales del paciente en las expresiones faciales, en los movimientos corporales, en el tono de la voz, en la mirada, etc., y debería igualmente aprender a usar estos mismos canales de comunicación no verbal para comunicarse con sus pacientes. En tal tarea, la Psicología Social puede prestarle una gran ayuda al profesional de la salud